城乡居民医保激励约束机制

　　按照《吉林省落实基本医疗保险参保长效机制若干举措》,从2025年起,我市全面落地实施基本医保参保长效机制,关于城乡居民医保待遇等待期、激励约束机制详情如下:

　　等待期设置

　　(1)以下符合政策规定可中途参加居民医保,按时足额缴费后可按规定享受相应医保待遇。1.被儿童福利机构收留抚养的儿童,自收留抚养之日起在90天内按规定办理居民医保参保缴费手续的,不设置待遇等待期,医保待遇追溯至收留抚养之日。2.新生儿出生后90日内办理参保登记,按规定缴纳出生当年居民医保费后,自出生之日起享受医保待遇。在2025年11月1日—12月31日期间出生或办理参保登记的新生儿(出生90日内),可选择缴纳2025年的居民医保费,同时再预缴2026年居民医保费,待遇从出生之日起享受到2026年12月31日。3.退役军人以及其它按规定转换身份人员,自身份转换之日起90天内参加居民医保不设置待遇等待期。4.参保人已连续2年(含2年)以上参加基本医疗保险的,因就业等个人状态变化在职工医保和居民医保间切换参保关系等情形的,中断缴费90天内参加居民医保并接续缴费的,视为连续参保缴费。5.外省到我省大中小学校首次入学的在校学生,符合连续参保情形,当年参加居民医保不设置待遇等待期。6.因病边缘易致贫户、突发严重困难户和其他享受医疗救助资助参保政策的困难群体在集中预缴期外参保缴费的,不设待遇等待期,自缴费到账次日起开始享受医保待遇。(2)以下情况按规定设置待遇等待期除上述情况外,对未在集中缴费期内参保或未连续参保的,设置参保后固定待遇等待期90天。其中,未连续参保的,每多断保1年,在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期30天。多断保2年增加60天,即90天+60天=150天,以此类推,断保或不持续参保时间越长,待遇等待期越长。

　　激励机制

　　自2025年起,对连续参保和零报销的居民医保参保人员,根据其连续参保年数或零报销情况提高大病保险最高支付限额(连续参保是指连续参加居民医疗保险)。连续参保4年以上的,自第5年起每连续参保1年,提高大病保险最高支付限额4000元;当年零报销的,次年提高大病保险最高支付限额4000元。连续参保和零报销累计提高总额最高可达到8万元,即大病年度最高支付限额增至48万元。

　　约束政策

　　1.待遇降低:断保(不足1年的按1年计算)之后再次参保的,连续参保年数重新计算;参保人员发生大病报销并使用奖励额度后,前期积累的零报销激励额度清零;对断保人员再参保的,每断保1年,降低大病保险最高支付限额4000元,最高降低不超过原最高支付限额的20%(8万元),即大病年度最高支付限额降至32万元。2.等待期延长:按政策规定,普通居民若在医保集中预缴期外参保缴费,或未连续参保缴费,缴费后将有90天固定待遇等待期;未连续参保缴费且每多断保1年,还会在固定等待期基础上增加30天变动待遇等待期。

　　参保人可通过缴费修复变动等待期,每多缴纳1年可减少30天变动待遇等待期,连续断缴4年以上的,修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和不少于180天。