通榆县人民政府

索引号：	11220822013601307Q/2018-14398
分类：	其他 ; 通知
发文机关：	通榆县人民政府办公室
成文日期：	2018年09月03日
标题：	通榆县人民政府办公室关于印发通榆县2018年新型农村合作医疗补偿付费机制实施方案的通知
发文字号：	通政办发〔2018〕60号
发布日期：	2018年09月03日

索引号：	11220822013601307Q/2018-14398	分类：	其他 ; 通知
发文机关：	通榆县人民政府办公室	成文日期：	2018年09月03日
标题：	通榆县人民政府办公室关于印发通榆县2018年新型农村合作医疗补偿付费机制实施方案的通知
发文字号：	通政办发〔2018〕60号	发布日期：	2018年09月03日

通榆县人民政府办公室关于印发

　　通榆县2018年新型农村合作医疗

　　补偿付费机制实施方案的通知

通政办发〔2018〕60号

各相关部门：

　　《通榆县2018年新型农村合作医疗补偿付费机制实施方案》已经县政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　通榆县人民政府办公室

　　2018年9月3日

　　（此件公开发布）

　　通榆县2018年新型农村合作医疗

　　补偿付费机制实施方案

　　为促进我县新型农村合作医疗（以下简称新农合）健康发展，强化对新农合资金的管理和使用，解决医疗增长需求与保障供给的矛盾，按照《关于做好2018年新型农村合作医疗工作的通知》（吉卫联发[2017]103号）、《吉林省进一步深化基本医疗保险支付制度改革实施方案》（吉政办发[2017]74号）、《关于加强新农合一般诊疗费用和门诊诊察（查）费管理工作的通知》（吉卫联发[2017]90号）、《关于实行新农合按病种付费的通知》（吉卫基层发[2017]45号）、《吉林省控制公立医院医疗费用不合理增长实施方案》（吉卫联发[2016]3号）等文件要求，结合我县实际，制定本方案。

　　一、实施原则、付费方式

　　严格遵循以收定支、总额控制、按月支付、违规扣减的原则。付费方式采取以总额包干方式为主，推进以单病种限价、按病种付费方式，探索按人头付费、按床日付费等多种付费方式相结合的复合型新农合支付方式改革。同时对各定点医疗机构新农合医疗服务量化定标，对超标或不达标按比例扣减包干定额。建立医疗机构费用自我约束和风险分担机制，从体制上规范医疗机构自觉控费、合理诊疗、合理使用新农合资金，促进医疗机构健康发展，减轻参合患者就医负担。

　　二、年度资金分配

　　2018年全县筹资总额为16402.95万元，其中，预留10%风险金1640.29万元；预留新农合大病保险金、新农合意外伤害补偿资金1685.24万元(大病保险金50元/人/年、意外伤害资金为25元/人/年）；按照上一年度补偿数据预留县域外补偿资金3984万元；2018年县内医疗机构可使用新农合资金为9093.42万元。

　　三、具体补偿机制及付费内容

　　（一）村卫生室、乡镇卫生院新农合补偿付费机制

　　1.村卫生室新农合门诊补偿

　　村卫生室普通门诊按照发生额进行补偿。

　　2.乡镇卫生院新农合补偿

　　乡镇卫生院按2016、2017年实际垫付资金发生额平均值及当地2018年参合率掌握2018年发生额。发生额包括普通门诊补偿、常见慢性病门诊、住院补偿。

　　3.乡镇卫生院住院执行单病种限价管理费，具体病种及标准见附表。补偿金额计算在包干总额之内。

　　（二）县级综合医院新农合补偿付费机制

　　1.经县卫计局研究决定，为完成全县脱贫攻坚工作，县第一医院、县中医院、县红十字医院、五洲医院、和谐医院新农合补偿费用实行年度总额包干制，年定额度根据2016、2017年、2018年1-6月份30个月实际垫付资金发生额平均值及医疗机构服务能力确定。县新农合管理中心每月按定额及相关审核规定拨付补偿资金。定额包括常见慢病门诊补偿、特殊疾病门诊补偿、住院补偿（此定额数据不做为2019年定额基础数据，2019年定额将按照相关政策及规定确定）。

　　2.以上5家县级综合医疗机构部分病种实行单病种限价管理，补偿金额计算在包干总额之内。具体病种见附表3。

　　3.县第一医院、县中医院部分病种实行按病种付费管理，补偿金额不计算在包干总额之内。具体见《通榆县新农合按病种付费工作实施方案》（通合管中心发[2018]2号）。

　　4.县第一医院、县中医院门诊诊察（查）费（不含高级专家诊[查]费）收费提高部分由新农合基金支付，单独列支。

　　（三）县妇幼保健院因2017年迁新址，业务量不稳定，2018年实行按实际发生额进行补偿的新农合付费机制，其涉及的单病种限价及按照病种收费病种按照县级综合医院新农合补偿付费机制中相关规定执行。

　　（四）县疾控预防控制中心布病门诊、县结核所承担着特殊疾病的防控及治疗，根据2016、2017两年实际垫付资金发生额平均值掌握2018年年定额，新农合补偿每月低于定额的按照实际发生额拨付，高于定额的按照定额适当调整。

　　总额包干金额测算见附表1，年度包干总额资金分解到月，每月拨付定额的90%，其余10%经年末绩效考核后按照比例拨付。

　　四、继续执行单病种限价管理

　　（一）实施医疗机构

　　县域内具有住院补偿资格的定点医疗机构。

　　（二）病种确定

　　选择我县各级医疗机构住院科室常见病、多发病中发病率较高的疾病，并优先考虑较为容易实施临床路径管理的病种，经初步筛选确定县级医院50种（见附表2），纳入按病种付费管理的按照相关标准和付费方式执行。乡镇卫生院20种（见附表3）为单病种限价管理病种。乡镇卫生院临床路径管理参照县级医院执行。没有确定临床路径的病种按照限额管理。在具体实施过程中，县农合办将进一步调整病种范围，逐步扩大单病种范围。没有纳入单病种定额管理的病种，按原物价标准执行。

　　（三）补偿费用结算办法。

　　低于单病种限价的，根据实际发生额按新农合比例支付；高于限价的，根据限价按新农合比例支付。县级实施按病种付费的定点医疗机构单病种限价与按病种付费病种相重复的病种按照按病种付费标准执行。

　　（四）单病种执行率

　　二级综合医院单病种执行率不得低于20%，低于20%的，按比例扣减当月定额。

　　五、落实按病种付费管理

　　（一）实施医疗机构

　　按病种付费工作实施医疗机构为我县2家县级公立综合医院和县妇幼保健和计划生育服务中心。

　　（二）病种确定

　　由实施医疗机构按照相关文件规定和本单位实际诊疗水平确定。具体按照《关于实行新农合按病种付费的通知》（吉卫基层发[2017]45号）落实。

　　（三）费用结算方法

　　根据5家定点医疗机构自行确定的收费标准，按规定比例计算患者自负金额，患者在入院后只需交付自负费用，新农合承担部分由就诊医疗机构按月上报到县新农合管理中心。补偿比例如下：

　　表：按病种付费补偿比例表

定点医疗机构

普通疾病

重大疾病

备注

个人承担

统筹基金承担

个人承担

统筹基金承

县级定点医疗机构

25%

75%

20%

80%

六、继续执行新农合医疗服务量化标准管理

　　为控制医疗费用不合理增长，按照《吉林省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》《吉林省新型农村合作医疗协议医师管理办法》《通榆县新农合管理中心关于定点医疗机构加强新农合住院患者次均费用控制的通知》等文件规定，限定各定点医疗机构新农合医疗服务指标，年度内各定点医疗机构应严格执行指标标准，县新农合管理中心按月对各定点医疗机构新农合医疗指标进行监督考核，对超标或不达标准的按比例扣减包干定额金额。

　　（1）以2017年全省县级定点医疗机构平均次均费用为标准，上涨幅度不能超过2%，超过部分按照超出比例扣减当月补偿定额。

　　（2）按月计算，二级医院药品收入占业务总收入比例（不含中药饮片）总体降低到30%，超过部分按超过比例扣减当月补偿定额。

　　（3）有转诊资格的县级医院转诊率要控制在15%以内，超过部分按超出比例扣减转出医疗机构包干定额并按照《协议医师管理办法》追究转诊医生责任。

　　（4）县新农合管理中心根据各定点医疗机构前两年的就诊人次分别确定门诊和住院患者服务量（见附表4）。县新农合管理中心在第六个月对各定点医疗机构进行综合测算，对尚未完成每月核定服务量，且半年实际完成服务量不足85%的定点医疗机构，不执行总额包干制，其基金支付额在第六个月按实际完成量和实际垫付额进行结算。

　　七、保障措施

　　（一）严格考核。县新农合管理中心对定点医疗机构实行日常检查和季度、年度考核相结合的办法进行全面考核具体执行《通榆县新型农村合作医疗付费机制管理及考核办法》。

　　（二）合理收治病人，按规定标准收费。针对对各定点医疗机构费用使用过低或超支数额过大的问题，县农合管理中心管将配合卫生行政部门，共同出台相关措施，进行综合整改。

　　（三）控制大型设备检查阳性率，二级及以上医院大型X线设备检查阳性率总体达到50%以上，CT、MRI检查阳性率总体达到70%以上。

　　（四）各定点医疗机构必须严格执行全县统一的单病种限价付费政策。凡以单病种所属疾病为主诊断的，都应执行单病种限价付费政策。实行首诊负责制，首诊医生要履行告知义务，经初诊和会诊不符合单病种限价条件的，要向患者解释清楚。

　　（五）进入单病种限价管理的病例，在实施临床路径管理的过程中，因病情变化需要退出临床路径的同时退出单病种限价管理。无故或故意夸大病情从而退出临床路径管理的，经调查核实，所发生的费用不予支付，由医疗机构自行承担，并追究相关人员责任。

　　（六）杜绝分解住院。如无特殊情况，同一疾病病种，二次入院间隔时间不应低于15天（同一患者，在同一单位不同科室治疗，如用药相似率达到80%的，二次入院间隔时间低于15天的，也属于分解住院），因分解住院发生的第二次及以上住院费用不予支付，由定点医疗机构承担。

　　（七）提高医疗服务效率，提高床位周转率，持续缩短平均住院日，二级综合医院平均住院日控制在8天左右。

　　附件：1.2018年通榆县定点医疗机构总额包干分配表

　　2.2018年通榆县新农合县级医院单病种限价付费标准

　　 3.2018年通榆县新农合乡镇卫生院单病种限价付费标准

　　4.2018年通榆县新农合定点医疗机构医疗服务量标准

附表1： 2018年通榆县定点医疗机构总额包干分配表
序号	定点医疗机构	2017年定额	2018年定额	备注
	总计	82，510，006	96,642,964	经县卫计局研究决定：5家县级综合医院按照2016、2017、2018年1-6月份实际发生额及服务能力确定 2018年定额；县妇幼保健院因2017年迁新址，业务量不稳定，2018年实行按实际发生额进行补偿的新农合付费机制；县疾控预防控制中心布病门诊、县结核所承担着特殊疾病的防控及治疗，根据2016、2017两年实际垫付资金发生额平均值掌握2018年年定额；乡镇卫生院按照2016、2017两年就诊率、平均补偿金额及2018年参合人数计算2018年补偿定额；村卫生室医药费用补偿按照实际发生额拨付，不计算在乡镇卫生院补偿定额之内。
1	县第一医院	47，306，553	49,640,222
2	县中医院	5，437，871	6,900,906
3	县红十字医院	11，985，614	15,010,361
4	县和谐医院	2，451，405	3,147,320
5	县五洲医院	2，377，785	2，588,731
	小计：	69,559,228	77,287,540
6	县妇幼保健计划生育服务中心	451,131	451,131
7	县疾控中心	1,256,655	1,256,655
8	县结核病防治所	1,496,773	1,496,773
9	瞻榆镇中心卫生院	1,889,937	2,414,835
10	新华镇卫生院	1,002,837	1,331,675
11	兴隆山卫生院	901,457	1,028,777
12	乌兰花镇中心卫生院	638,098	1,102,025
13	鸿兴镇卫生院	594,196	717,250
14	向海乡卫生院	565,082	497,951
15	边昭镇卫生院	534,941	885,450
16	八面乡卫生院	478,040	789,400
17	同发卫生院	443,484	432,034
18	开通镇中心卫生院	412,540	701,027
19	苏公坨乡卫生院	377,962	707,550
20	四井子卫生院	367,829	858,541
21	新发乡卫生院	320,426	688,975
22	团结乡卫生院	317,490	785,850
23	什花道乡卫生院	254,733	675,275
24	包拉温都卫生院	235,516	229,425
25	新兴乡卫生院	219,457	564,325
26	双岗镇卫生院	170,511	766,975
27	永青中心卫生院	21,683	973,525
	小计：	12,950,778	19,355,424

附表2：

2018年通榆县新农合县级医院单病种限价付费标准

序号	病种名称	科室	ICD10编码	定额付费标准
序号	病种名称	科室	ICD10编码	省定标准（元）	患者自付（元）	备注
1	自发性气胸	内科	J93.101	2600.00	980.00	上浮
2	社区获得性肺炎	内科	J13_J15.J18	3360.00	1170.00	上浮
3	胆总管结石	内科	K80.504	4800.00	1530.00	上浮
4	胃十二指肠溃疡	内科	K25_K27	2500.00	955.00	上浮
5	反流性食管炎	内科	K21.0	2300.00	905.00	上浮
6	大肠息肉	内科	D12.6,D12.8,K62.1,K63.5	3600.00	1230.00	上浮
6	轻度急性胰腺炎	内科	K85.001,K85.101,K85.201,K85.301,K85.801,K85.802,K85.901	6000.00	1830.00	上浮
7	急性ST段抬高性心肌梗死	内科	I21.0_I21.3	8600.00	2480.00	上浮
8	II型糖尿病	内科	E11	2400.00	930.00	上浮
9	初治儿童急性淋巴细胞白血病	内科	C91.0	60000.00	12300.00	重大疾病
10	完全缓解的儿童急性淋巴细胞白血病	内科	C91.002	60000.00	12300.00	重大疾病
11	初治儿童急性早幼粒细胞白血病	内科	C92.4	80000.00	16300.00	重大疾病
12	完全缓解的儿童急性早幼粒细胞白血病	内科	C92.402	80000.00	16300.00	重大疾病
13	短暂性脑出血发作	内科	G45.901,G45.0,G45.1	2160.00	870.00	上浮
14	胃十二指肠溃疡	普外	K25_K27	14400.00	3930.00	上浮
15	急性乳腺炎	普外	O91,N61	2400.00	930.00	上浮
16	直肠息肉	普外	K62.1,D12.8,M82100/0	4440.00	1440.00	上浮
17	腹股沟疝	普外	K40.2,K40.9	2400.00	930.00	上浮
18	下肢静脉曲张	普外	183	5280.00	1650.00	上浮
19	血栓性外痔	普外	184.3	2100.00	855.00	上浮
20	急性单纯性阑尾炎	普外	K35.1,K35.9	2400.00	930.00	上浮
21	结节性甲状腺肿	普外	E04.902	6500.00	1955.00	上浮
22	乳腺癌	普外	C50	8500.00	2000.00	重大疾病
23	慢性硬膜下血肿	神经外科	I62.006	11400.00	3180.00	上浮
24	股骨颈骨折（单侧）	骨科	S72.00	21000.00	5580.00	上浮
25	胫骨平台骨折（单侧）	骨科	S72.00	24000.00	6330.00	上浮
26	踝关节骨折（单侧）	骨科	S82.10	15600.00	4230.00	上浮
27	股骨干骨折	骨科	S72.30	21000.00	5580.00	上浮
28	儿童室间隔缺损	心外科	Q21.0	25000.00	5300.00	重大疾病
29	儿童房间隔缺损	心外科	Q21.102	25000.00	5300.00	重大疾病
30	儿童先天性动脉导管未闭	心外科	Q25.001	30000.00	6300.00	重大疾病
31	儿童肺动脉瓣狭窄	心外科	Q22.101	30000.00	6300.00	重大疾病
32	卵巢肿瘤（良性）	妇产科	D27	4000.00	1330.00	上浮
33	输卵管妊娠	妇产科	O00.101	4200.00	1380.00	上浮
34	子宫平滑肌瘤	妇产科	D25	3600.00	1230.00	上浮
35	胎膜早破行阴道分娩	妇产科	O42,Z37	1200.00	630.00	上浮
36	自然临产阴道分娩	妇产科	O80.0,Z37	1000.00	580.00	上浮
37	计划性剖宫产	妇产科	74.1	2400.00	930.00	上浮
38	支原体肺炎	儿科	J15.7	3100.00	1105.00	上浮
39	先天性巨结肠	儿科	41.1	12000.00	3330.00	上浮
40	急性肠套叠	儿科	K56.1	5700.00	1755.00	上浮
41	老年性白内障(双侧换晶体)	眼科	H25.901	6000.00	1830.00	上浮
42	青光眼	眼科	H40	2300.00	905.00	上浮
43	慢性化脓性中耳炎	耳鼻喉科	H66.1_H66.3,H71	8000.00	2450.00	上浮
44	腭裂	口腔科	Q35	6960.00	2070.00	上浮
45	下颌骨骨折	口腔科
46	腮腺多形性腺瘤	口腔科	D11.001,M89400/0	6000.00	1830.00	上浮
47	声带息肉(手术治疗)局麻	口腔科	J38.102	2400.00	930.00	上浮
48	声带息肉(手术治疗)全麻	口腔科	J38.102	6000.00	1830.00	上浮
49	膀胱肿瘤电切术	外科	C67,C79.1,D09.0,D30.3,D41	6600.00	1980.00	上浮
50	甲状腺癌	外科	C73,D09.301	12000.00	3270.00	重大疾病

附表3

2018年通榆县新农合乡镇卫生院单病种限价付费标准

序号	乡镇执行病种	定额标准（单位：元）	备注
1	睾丸鞘膜翻转术	800
2	卵巢囊肿	1500
3	膀胱切开取石术	1140
4	正常分娩	800	瞻榆镇卫生院有资质
5	乳房纤维瘤	1500
6	急性单纯性阑尾炎	1200
7	腹股沟斜疝	1500
8	子宫肌瘤	2000
9	剖宫产	2000	瞻榆镇卫生院有资质
10	单纯性肠梗阻	2600
11	子宫外孕	2000
12	白内障	2400
13	青光眼	2000
14	胫腓骨骨折	4500
15	股骨干骨折（单侧）	4200
16	股骨颈骨则	6000
17	甲状腺腺瘤（双侧手术）	2700
18	鼻息肉	1500
19	急性上颌窦炎	1500
20	消化性溃疡	2000

附表4： 2018年通榆县新农合定点医疗机构医疗服务量标准
序号	定点医疗机构	2017年服务量标准	其中：门诊就诊人次平均值	其中：住院就诊人次平均值	2018年服务量标准
1	通榆县第一医院	32,121	20,311	11,810	32,121
2	吉林省通榆县中医院	7,837	6,212	1,625	7,837
3	通榆县妇幼保健计划生育服务中心	395	0	395	395
4	通榆县结核病防治所	1,681	1,681	0	1,681
5	通榆县红十字医院	4,413	0	4,413	4,413
6	通榆县疾病预防控制中心	1,171	1,171	0	1,171
7	通榆五洲医院	1,058	0	1,058	1,058
8	通榆和谐医院	1,219	0	1,219	1,219
9	通榆县瞻榆镇中心卫生院	14,295	13,639	656	14,295
10	通榆县新兴乡卫生院	3,045	3,039	7	3,045
11	通榆县鸿兴镇卫生院	6,367	6,323	44	6,367
12	通榆县乌兰花镇中心卫生院	7,086	7,031	56	7,086
13	通榆县向海蒙古族乡中心卫生院	7,917	7,883	35	7,917
14	通榆县双岗镇卫生院	1,846	1,846	0	1,846
15	通榆县边昭镇卫生院	5,732	5,701	31	5,732
16	通榆县什花道乡卫生院	3,285	3,230	55	3,285
17	通榆县开通镇中心卫生院	4,661	4,661	0	4,661
18	通榆县兴隆山卫生院	11,108	11,099	9	11,108
19	通榆县团结乡卫生院	3,612	3,612	0	3,612
20	通榆县同发卫生院	7,199	7,185	14	7,199
21	通榆县苏公坨乡卫生院	9,825	9,704	121	9,825
22	通榆县向海蒙古族乡四井子卫生院	8,432	8,431	1	8,432
23	通榆县八面乡卫生院	2,517	2,454	63	2,517
24	通榆县包拉温都蒙古族乡卫生院	4,153	4,151	3	4,153
25	通榆县新发乡卫生院	4,332	4,330	3	4,332
26	通榆县开通镇永青中心卫生院	-	0	0	-
27	通榆县新华镇卫生院	16,140	16,055	86	16,140
		171442	149744	21698	171442