通榆县人民政府办公室

　　关于印发《通榆县医疗保险经办中心

　　关于城镇职工基本医疗保险的

　　实施细则》的通知

　　通政办发〔2001〕52号

各乡镇人民政府，各国营畜牧场，政府各委办局、各直属机构：

　　《通榆县医疗保险经办中心关于城镇职工基本医疗保险的实施细则》经县政府2001年第五次县长办公会议研究通过，现印发给你们，请认真遵照执行。

通榆县人民政府办公室

　　2001年9月21日

　　（此件公开发布）

　　通榆县医疗保险经办中心

　　关于城镇职工基本医疗保险实施细则

　　为了保障全县职工的基本医疗需求，完善社会保障制度，促进经济发展，根据《国务院关于城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和《吉林省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》（吉政发[2000]27号）及《社会保障征缴条例》，根据我县财政、企业和个人的承受能力，特制定本实施细则。

　　第一章 总则

　　第一条 为适应社会主义市场经济的需求，职工获得基本医疗服务和维护社会稳定，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》的通知精神，结合我县的实际，特制定本实施细则。

　　第二条 医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗制度。

　　第三条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

　　第四条 职工基本医疗保险社会统筹必须遵循低水平、广覆盖、双方负担、统帐结台。以收定支、妆安平衡的原则，实行属地管理，采取基金统一筹集，定期调整的办法。

　　第五条 城镇职工基本医疗保险社会统筹工作，由通榆县医疗保险经办中心统一办理。

　　第二章 统筹范围

　　第六条 凡我县辖区城镇所有用人单位，包括企业（国有及国有控股企业、集体企业、商投资企业、私营企业等）机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，原则上都要参加基本医疗保险。

　　我县基本医疗保险实行统一管理，单设帐户。专款专用，分别核算。

　　1、机关事业基本医疗保险：包括县乡国家机关、党派、人民团体及相关事业单位，由财政预算内支付工资的在编的工作人员及退休人员。

　　2、企业基本医疗保险：包括全民所有制企业（中、省直企业）、集体所有制企业、差额拨款的事业单位及自收自支事业单位的职工及退休人员。

　　3、离休老干部医疗统薄：包括全县范围内机关企事业离休人员。

　　4、在乡二等乙级以上革命残废军人医疗统筹：包括在乡二等乙级以上残废军人。

　　第三章 医疗费的征缴

　　第七条 各单位必须按规定及时足额缴纳医疗保险费，逾期不缴纳的，由医疗保险经办中心从欠缴之日起按日收缴应纳金额2‰的滞纳金，并纳入医疗保险基金。不按期缴纳医疗保险费的单位，暂不享受医疗保险待遇，待补缴后拨付。

　　第八条 参保单位变更帐户、分立、台并、解体时，应在批准之日起十日内，向医疗保险经办机构办理变更登记手续，参保人员调动由甲地迁入乙地，其基本医疗关系应办理转移手续，即由甲地医疗保险经办机构出具证明，由乙地保险经办机构按规定办理基本医疗事宜。

　　第九条 基本医疗保险费由财政、用人单位和个人共同承担，医疗保险费的收缴比例本着一年一定，逐年提高的原则，不断提高基本医疗保险水平（逐步大到用人单位缴纳职工年工资总额4%，个人缴职工年工资总额2%的统帐结合要求），根据我县经济状况，当前仍按原“大病统薄”筹资比例运行。

　　第十条 用人单位必须把医疗保险费的缴纳情况定期向职工公布，接受监督，以便使职工分清医疗保险经办机构和用人单位的责任。

　　第十一条 基本医疗保险社会统筹基金，不计征各种税费。

　　第四章 医疗费用的支付和核算

　　第十二条 统筹基金主要用于住院的治疗费、药品费、检查费等基本医疗费用支付，不符合医疗保险规定支付范围和标准的医疗费用，统筹基全不予支付。

　　第十三条 职工因急诊或因公外出不能到定点医疗机构就医的，可就近治疗，病情稳定后，必须转往定点医院治疗，发生的医疗费合并计算，否则一律自理。

　　第十四条 因病情确需转上级医院诊治的，需经定点医院会诊后，提出转诊诊断证明，县第一医院复检同意，经医疗保险经办机构审批后、方可转上级指定医院诊治，凡是转外地医疗的，不预借医疗费，医疗费先由个人垫付，出院后由本人持相应有效票据到医疗保险经办中心审核后按规定报销。住院期国发生的护理费和差旅费一律自理。

　　第十五条 异地安置或长期随子女异城居住的参保职工患病，可固定在一个公立医院诊治，定期持有效票据和诊断书到县医疗保险经办中心审核后按规定报销。

　　第五章 医疗费用的管理和监督

　　第十六条 医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。

　　第十七条 医疗保险经办机构要建立健全预决算制度、财务会计制度、内部审计制度。

　　第十八条 建立财政、审计、劳动等相关部门参加的医疗保险基金监督组织，劳动保障部门监督医疗保险基金的使用。

　　第六章 不予支付费用的药品及诊疗项目

　　第十九条 定点医疗机构为参保人员治疗一律执行国

　　家和省制定的《药品目录》，超出《药品目录》范围的药品费用、统筹基金不予支付。

　　以下药品不纳入基本医疗用药范围：

　　（一）主要起营养滋补作用的药品：

　　（二）部分可以入药的动物及动物脏器、干（水）果类；

　　（三）用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂；

　　（四）各类药品中的果味制剂；

　　（五）血液制品、蛋白类制品；

　　（六）劳动部和省规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

　　第二十条 根据吉林省吉劳社发[2000]16号文件规定，基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目。

　　1.挂号费、病历工本费、院外会诊费、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务费、咨询费；

　　2.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。治疗色素斑、黑斑、雀斑、粉刺、口吃、打舞、辱裂、痦痣、腋臭、多毛症、对眼、斜眼、近视、弱视、眼残缺、重睑成形术、打耳眼、脱痣、激光美容平疮、除皱、美容按摩、洁齿、镶牙、牙列不整矫正、色斑牙、黑黄牙治疗、治疗先天性斜颈、先天畸形足、平足、O型腿、x腿、多脂、肢体残缺的费用。

　　3.各件减肥、增胖、增高项目。如助长、增智、瘦弱、食疗等费用。

　　4.各种健康体检。

　　5.各种预防、保健性的诊疗项目。

　　6.各种医疗咨询、医疗鉴定。

　　7.应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

　　8.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

　　9.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

　　10.省物体部门规定不可单他收费的一次性医用材料。

　　11.各式器官或组织移植的器官或统织源及其手术费用。

　　12.除肾脏、心腔瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

　　13.近视眼矫形术。

　　14.气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

　　15.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。

　　16.各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

　　17.超计划生育费。

　　18.各种会议的医药费。

　　19.机关、企事业单位自设红十字箱药品费。

　　20.毒品、麻醉药品成瘾症、酗酒中毒症、戒毒、戒烟等费用。

　　21.因违法犯罪、打架斗殴、交通事故、医疗事故、故意自杀、自残及燃放烟花鞭炮伤残等发生的一切费用。

　　22.因公出差或准假外出期间因急病住院超过规定时限未补办诊手续的医药费，以及跨年度超过妮定时限未报销的医药费，医疗保险证生效之前和遗失期间所发生的医药费。

　　23.未经物价和卫生行政部门批准，新开展的诊查治疗项目，以及擅自提高收费标准所发生的一切费用；政府定价的药品，超出规定零售价格收取的费用；其地药品超出规定零售价格收取的费用。

　　24.出国和赴港、澳、台地区考察、进修、讲学、探亲、旅游期间所发生的医疗费用。

　　25.参保人住院治疗终结，应出院而拒不出院发生的一切费用；参保人不符合入院标准所发生的住院医疗费用。

　　26.治疗期间与病情无关的医药费。

　　27.超过规定标准的住院床位费。

　　28.不符合转诊转院及未办理手续的医疗费。

　　29.其他不属于职工基本医疗保险基金支付范围的费用。

第七章 定点医疗机构和定点药店管理

　　第二十一条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理，选择定点医疗机构和定点药店，引进竞争机制，采取动态管理，促进医疗机构和药店合理竞争，提高服务质量和降低服务成本。

　　第二十二条 承担基本医疗任务的定点医院要坚持医疗原刷，因病施治，合理用药，对症检查，合理收费。保证基本医疗的正常运行。

　　1.凡参保人员，必须持《基本医疗保险证》到指定的医疗点就医，挂号后必须在处方上加盖本人名章，否则医疗保险科医生有权拒诊。

　　2.定点医院对参保患者必须按病情科学用药，用药必须与病历中的医嘱相符，不准坐车开药，借卡开药，开人情方。

　　3.参保患者要服从医生治疗，不准指名开药，取药时必须加盖名章，出院不准带药，不准挂床住院，通勤住院。

　第八章 企业职工基本医疗费用的来源和管理办法

　　第二十三条 企业职工医疗费的提取实行全县统一标准，即在职职工每人每月11元，单位负担8元，个人负担3元，单位缴纳部分按规定在税前福利基金和税后留利福利基金或奖励基金中提取。退休职工每人每月14元，单位负担10元，个人负担4元，退休职工统筹费用在营业外项下列支。

　　第二十四条 医疗统靠基金的提取本着“谁经济效益好，谁先行纳入”的原则，成熟一户发展一户，采取用人单位和职工共同负担的办法，即用人单位按职工工资总额的4%缴纳，个人按职工工资总额的2%缴纳。

　　第二十五条 国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，由企业再就业服务中心按上年度当地职工年平场工资60%为基数缴纳。

　　第二十六条 基本医疗统筹基金由县医疗保险经办中心采取银行委托收款结算方式，按月向企业收缴，企业开户行要视同工资按月予以优先足领扣缴，县医疗保险经办中心在银行开设基金专户，参加统筹的单位都要及时交付。

　　第二十七条 基本医疗统筹基金存入银行，按城乡居民个人储畜存款利率计息，所得利息转入统筹基金专户。

　　第二十八条 凡是符合基本医疗统筹的病种，住院治疗一次性支出最高限额为30,000元，由医疗保险经办中心采取分段计算，累加拨付的办法拨给统筹单位，具体比例为：

　　301元至1，500元拨付75%

　　1，501元至2，500元拨付80%

　　2，501元至5，000元拨付85%

　　5，001元至30，000元按付90%

　　器官移植所需的医疗费拨付40%，所需辅助器具不予报销。

　　第二十九条 基本医疗统筹基金的管理

　　1.参保人员住院所需药品，诊疗和医疗服务由指定的定点医院提供，按基本医疗保险的用药范围、诊疗项目和医疗服务等有关政策规定执行，凡自购药品及自费药品县医疗保险经办中心不于报销。

　　2.企业参保人员病愈出院符合本办法规定条件的，由职工所在单位进行审核，并持医院结算收据和《基本医疗统筹费用拨付审批表》以及指定医院出具的病情诊断证明，住院时的复式处方，交县医疗保险经办中心复审后，按规定拨付医疗费。

　　3.当年统筹基金结余可转下年使用，不得挪作他用。

　　第三十条 女职工生育费用的拨付

　　1.女职工正常生育一次性支付500元，由医疗保险经办中心拨付给职工所在单位，由生育引起的并发症，按大病医疗统筹办法执行。违反国家计划生育政策的不予支付。

　　2.生育保险不指定定点医院，但必须是县内国有医院，私人诊所不予报销。

　　3.生育医疗终结后，由职工单位进行审校，并持医院结算收据（生育要有出生证明和准生证，死亡职工要有医院死亡证明，当月交医疗保险经办中心审核后拨付其医疗费）。

　　第三十一条 企业职工工伤待遇拨付

　　1.职工发生工伤致残或死亡的以及在生产工作环境由接触有毒有害物质造成职业病的按照劳动法及有关政策规定执行。

　　2.职工在生产工作中发生伤亡事故，患职业病经劳动鉴定委员会批准后，由单位向医疗保险经动中心申报。

　　3.职工因工负伤，达到致残评定等级或死亡的其各项医疗费用（含挂号费、医疗费、药费、检验费和手术费等），由医疗保险经办中心负担70%。其余费用由单位负担。医疗保险经办中心在工伤职工确定工伤性质或评定伤残等级后予以拨付。职工因工负伤医疗终结后确定为残疾等级，必须安装假肢、镶牙、补眼和配置轮椅，拐杖等康复器具的费用由所在单位和医疗保险经办中心各负担50%，康复器具应限于辅助生产劳动或日常生活之必需的并采用国内产品。

　　4.职工工伤医疗终结后，由县劳动鉴定委员会按规定进行工伤鉴定，确定致残等级，按照等级享受待遇，并按规定定期复查，确定相应的残废等级。按照劳动法及有关政策规定和各自的情况发给相应的护理费，伤残补助费由医疗保险经办中心拨付给职工所在单位。

　　第三十二条 参加统筹的企业单位在关、停、并、转、破时，在职职工和退休职工划归由所属企业的主管部门处理，要为退休职工留足十年的医疗保险费用。并及时到医疗保险经办中心办理统筹转移手续。凡参加基本医疗保险统筹的单位，连续2个月不缴纳保险基金的，停止该单位职工基本医疗费用的享受权，待补缴后发生的医疗费用方可报销。

　　第三十三条 下列病种可列入基本医疗统筹范图，享受基本医疗统筹待遇：

　　1.各种严重感染；

　　2.各种心症病心功能二级以上或合并症者；

　　3.高血压伴心、脑、肾功能障碍者；

　　4.肝硬化代偿期、肝脓肿，肝炎活动期；

　　5.各种肾脏疾病引起的肾功能不全：

　　6.颅内器质性疾病，急性脑血管疾病所致肢体瘫换、语言障碍、视力障碍等，脑膜炎、癫痫持续状态；

　　7.各种骨髓疾病或周围神经疾病所致肢体瘫痪、尿便障碍等；

　　8.糖尿病有心、脑、肾合并症；

　　9.胶原性疾病造成脏器功能障碍的，（如红斑狼疮等）；

　　10.囊虫病（包括包虫病）侵狂心、脑、肝等重要脏器；

　　11.各种血液病合并贫血、出血及严重感染者；

　　12.心、肝、肺、肾、胃、肠等器官疾病需要手术治疗的（胃出血、自发性气胸等）；

　　13.各种骨折需住院治疗的：

　　14.妇科肿瘤、产科急症需要住院治疗或需手术的；

　　15.烧伤需住院治疗的；

　　16.各种疾病导致的休克，各种急性中毒；

　　17.各种恶性肿瘤；

　　18.各种传染病；

　　19.五官科疾病需手木治疗的；

　　20.其他重症患者需住院治疗的。

　　第三十四条 享受基本医疗统筹待遇的职工住院时，下列费用可在基本医疗统筹基金中支付：

　　1.在指定医院治疗的医疗费（诊疗费、药品费、治疗费、手术费等）。

　　2.经医疗保险经办中心批准，按规定转外地治疗的医疗费。

　　3.保险病种没有纳入，但又需要住院做手术的，可报销住院期间的医疗费。

　　4.各种恶性肿瘤的治疗，只负责手术期间的手术费、医药费，需放疗、化疗的费用按50%报销，其他辅助治疗费用自负。

　　5.对彩超、CT、ECT、磁共振等高级设备的辅助检查只应用于肿瘤、脑血管意外等疑难病症的明确诊断，第一次检查可按规定报销。

　　第三十五条 确诊后的重复检查或患者及家属要求的检查，由直接责任者承担检查所需全部费用，医疗保险经办中心不子据错。

　第九章 财政预算开支的机关事业单位医疗费的来源和管理办法

　　三十六条 基本医疗的经费主要由县财政预算内支付。

　　三十七条 凡属财政预算开支的享受基本医疗的人员（原享受公费医疗的人员），以其所在单位提取其工资总额的1%，作为大病统筹基金，由县医疗保险经办中心统一收缴，统一掌握，专门用于大病治疗。

　　第三十八条 参保患者因患大病（八种特殊病种），需要在当地定点医院住院治疗的，由定点医院负责治疗和管理，药费个人垫付，待出院后持有效票据和诊断书到医疗保险经办中心按规定比例在大病统筹基金中报销，所发生的医疗费用个人负担35%，床位费个人负担50%。

　　第三十九条 参保患者因急症重症需要住院（除特殊

　　病种以外的一般病），由定点医院负责住院治疗和管理，其费用在定点医院包干指标内支付；住院期间发生的医药费用个人负担30%，床位费个人负担50%。

　　第四十条 门诊医药费以定额包干的形式，每人每年由财政拨付享受人员所在单位24元，不足部分，单位可根据财力情况在自有经费内加以补齐。

　　第四十一条 门诊医疗均到定点医院现金就诊，凭定点医院医药费收据和复式处方回本单位按规定比例报销（个人负担30%），其他医疗单位、药店及个体诊所医药费收据一律不允许报销。

　　第四十二条 外出医药费的报销办法：

　　1.门诊医药费凭医药费收据和复式处方回本单位按比例报销，报销比例：个人负担30%。

　　2.一般病住院医药费持所就医医院诊断书凭药费收

　　据到定点医院按比例报销。

　　3.凡参保的患者转诊上级医院的，不能预支大病统筹基金，因特殊病种：癌症、白血病、尿毒症、糖尿病、脉管炎、开颅开胸手术、脏器摘除发生的医疗费，一律持现金就诊，待出院后，持住院有效票据、诊断书经县医疗保险经办中心审核后按比例报销，所发生的医疗费个人负担35%，床位费个人50%。

　　第四十三条 定点医院的管理

　　1.通榆县城内享受医疗保险的人员定点医院为县第一医院，瞻榆镇内的定点医院为二院，瞻榆乡和耀东乡的定点医院为瞻榆乡卫生院，七井子乡和羊井子乡的定点医院为七井子乡卫生院，其他各乡（镇）的定点医院内各乡（镇）卫生院。

　　2.定点医疗单位对大病的诊断要有明确的科学依据，一般要以县级以上医院的诊断为准。

　　大病包括：癌症、白血病、尿毒症、糖尿病、脉管炎、开颇开胸手术、脏器摘除。（脏器摘除范围按有关文件规定执行）。

　　第四十四条 本细则执行中的有关同题，由劳动局负责解释。

　　第四十五条 本细则自二000年六月一日执行。