通榆县人民政府办公室关于

　　印发通榆县实施新型农村合作医疗制度

　　暂行办法的通知

　　 通政办发〔2006〕85号

各乡镇人民政府，各国营畜牧（林）场、县政府各有关部门：

　　经县政府同意，现将《通榆县实施新型农村合作医疗制度暂行办法》印发给你们，请认真遵照执行。

　通榆县人民政府办公室

　　2006年12月20日

   （此件公开发布）

　　通榆县实施新型

　　农村合作医疗制度暂行办法

　第一章 总 则

　　第一条 为切实加强农村卫生工作，加快和谐社会和社会主义新农村建设步伐，提高广大农民健康素质，促进农村全面建设小康社会，根据国家、省有关新型农村合作医疗文件精神，制定本办法。

　　第二条 新型农村合作医疗制度是在政府组织引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主、具有一定福利性的农民基本医疗保障制度和互助合作制度。

　　第三条 实行大额医疗费用支付与小额医疗费用支付相结合，以大病救助为主，兼顾门诊医疗费用补助。

　　第四条 参加新型农村合作医疗的农民持合作医疗证件可在县内任何一所定点医疗机构就医，即“一证通全县”，均可享受医疗补助。确定县第一医院、县中医院、县第二医院、县妇幼保健所、县结核所、县产院和各乡镇卫生院为全县新型农村合作医疗的定点医疗机构。

　　第五条 本办法适用常住我县辖区内的农村户籍人口（含各场、站无职业人员及需要赡养的户口在外地的老人）。

　　第二章 组织领导及其职责

　　第六条 县人民政府成立由卫生、财政、农业、民政、审计等行政管理部门和参加合作医疗的农民代表组成的新型农村合作医疗管理委员会，负责组织、协调、管理和指导工作，委员会在卫生局设立新型农村合作医疗管理办公室，负责新型农村合作医疗的组织管理、具体政策的制定和执行等工作。新型农村合作医疗管理办公室人员编制为7人。县新型农村合作医疗管理办公室在各定点医院设立委托经办机构，人员从定点医院内部调剂解决，由县新型农村合作医疗管理办公室统一管理。

　　第七条 实行属地管理。乡（镇）政府和村民委员会负责新型农村合作医疗制度的宣传、组织动员工作。乡（镇）人民政府负责收缴本行政区域内的农村居民的大病统筹合作医疗基金，并在每年12月15日前将农民参合基金收缴到位，同时实现农民参合率在2007年的基础上逐年递增。

　　第八条 县卫生局作为县新型农村合作医疗管理委员会重要成员单位，要牵头搞好有关组织协调管理工作。

　　第九条 发展和改革局要把建立和完善农民基本医疗保障制度列入县、乡（镇）经济社会发展规划和年度工作目标，并作为考核乡（镇）政府工作重要指标，严格组织考核。

　　第十条 财政部门每年要把政府补助新型农村合作医疗的经费指标列入当年的财政预算，并保证在每年的12月20日前将下一年的补助资金及时落实到位。

　　第十一条 民政部门要会同卫生、农业等部门做好农村特困户、五保户的调查、核定及农民医疗救助需求情况的调查工作。

　　第三章 基金的筹集与管理

　　第十二条 从2007年开始，新型农村合作医疗筹资标准每人每年为50元，即中央财政每人每年补助20元、省财政每入每年补助13元，县财政每人每年补助7元、个人缴费每人每年10元。

　　第十三条 民政、卫生、农业部门审核确认的农村特困户、五保户（民政部门核发《农村居民特困证》），个人缴纳合作医疗金有困难的，由民政部门负责从供养经费中列支或由慈善总会和有包扶任务的县直机关、事业单位资助解决。

　　第十四条 定点医疗机构对持有《农村居民特困证》的人员就医、只收取药品和卫生材料等消耗物品成本费。

　　第十五条 新型农村合作医疗基金，统一划拨到县新型农村合作医疗基金专用帐户，帐户设在县农村信用联社，专款专用、不得挤占挪用。

　　第十六条 定点医疗卫生机构每月一次到县新型农村合作医疗管理办公室办理医疗结算手续。参合农民中途退出者，所交参合资金不退。

　　第四章 补偿模式和基金分配

　　第十七条 采取门诊统筹（含门诊慢病统筹）+住院统筹（含大病二次补助）的模式。

　　第十八条 门诊统筹基金按每人每车10元提取。占基金总额的20%，用于一般疾病门诊和慢性病门诊医药费补助，门诊统筹基金节余可用于参合农民体检。

　　第十九条 住院统筹基金按基金每人每年40元提取，占基金总额的80%，主要用于参合农民住院患者医药费的补助和大病二次补助。

　　第五章 补助标准

　　第二十条 参加新型农村合作医疗的农民享受以下医疗补助待遇：

　　（一）在乡（镇）卫生院门诊就医时，一般疾病门诊费（含药品费）报销不设起付线，按国家规定收费标准报销20%；在县级医院门诊就医，按国家规定收费标准报销10%。实行门诊即付，一般门诊息者每人每年医疗费用最高补助限额60元。

　　（二）住院病人医药费用报销比例

　　（三）实行大病二次补助。大病二次补助属于住院统筹范畴，为住院统筹的调节方案，以实际支出医药费用5000元作为界定大病的标准。对于获得住院统筹补偿后，个人承担3000元以上的部分，按比例给予再次补偿，总的原则是，经过二次助调节，住院统筹基金支付率第一年不得低于80%，第二年及以后不得低于90%。每年10-11月份，、即下一轮参合筹资前确定并实施大病二次补偿方案。

　　（四）门诊补助和住院补助封顶线为每人每年累计3万元（含大病二次补助）。个别大额医药费支出的参合农民，可通过申请民政医疗救助的办法、进一步减轻医药费用负担。

　　（五）在县乡两级定点医疗机构，实行单病种限价管理。暂确定单纯性阑尾炎、正常产、剖宫产、子宫肌瘤、疝气修补术等五种疾病纳入单病种限价管理，有效控带制医药费用的不合理增长，维护参合农民的利益。单病种限价见表：

　　第二十一条 超支和节余的处理。合作医疗资金如出现超支，可用储备金补偿，不足部分由县财政调剂垫支，在下年筹资时调剂补齐。年终合作医疗资金出现结余时，结余资金一律转下年作为储备金使用，不得用于奖励或挪作他用。

　　第二十二条 下列情况发生的医疗费用不予补助。

　　（一）服务项目类

　　1、病历工本费、各类病历档案、帐表工本费等；

　　2、出诊费、院外会诊费、检查治疗加急费，点名手术附加费、外聘医生手术费，自请护士等特需医疗服务；

　　3、就（转）诊交通费、急救车费；

　　4、空调费、取暖费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箔费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；

　　5、陪护费、护工费、洗理费；

　　6、膳食费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

　　（二）非疾病治疗项目类

　　1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；

　　2、各种减肥、增胖、增高及纠正生理缺陷（器质性病变例外）项目：

　　3、利用门诊个人家庭帐户基金以外的各种健康体检、婚前体检、出境体检费等；

　　4、各种预防、保健性的诊疗项目；

　　5、计划免疫保偿范围内的医药费用，母婴保健保偿范围内的医疗保健费用；

　　6、各种医疗咨询、医疗鉴定、司法鉴定、工伤、伤残劳动方及计划生育病残儿鉴定等。

　　（三）诊疗设备及医用材料类

　　1、应用正电子发射断层扫描（PET）、电子束CT、眼科准

　　分子激光治疗、单光子发射电子计算机扫描（SPECT）、人体信息诊断等大型医疗设备检查、治疗项目；

　　2、各种矫正、保健、康复性器具；

　　3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；

　　4、采用未经国家或省有关医疗仪器、设备和医用材料管理部门批准合格的医疗仪器、设备和医用材料进行的诊疗项目：

　　5、手术中除省物价部门规定以外的特殊材料的使用。

　　（四）治疗项目类

　　1、各类器官或组织移植的器官源或组织源；

　　2、除肾脏、心驻瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移填外的其他器官或组织移植；

　　3、视力矫正术、康复医疗；

　　4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性诊疗项目。

　　（五）其他

　　1、各种不育（孕）、性功能障碍、计划生育（妊娠病理性原因引起的手术及并发症除外）、新生儿费用及超计划生育的诊疗项目；

　　2.各种研究性、临床验证性的诊疗项目；

　　3、违法、犯罪、斗欧、酗酒、自杀自残、吸毒、麻醉品成瘾、戒毒、工伤、交通事故、医疗事故以及其它责任事故引发的诊疗；

　　4、用血时所收取的押金，补偿金管理费笔费用；

　　5、医疗收费中项目不明的其他费用；

　　6、不遵医嘱、拒不出院、挂名住院或不符合住院条件而住院发生的医疗费用；

　　7、进行远程网络会诊的会诊费用；

　　8、因公、因私出国和赴港、澳、台地区发生的境外医疗费用；

　　9、按物价部门规定的普通床位收费标准以外的超出部分；

　　10、住院期间加收的其他各类商业保险费。

　　第六章 资金结算

　　第二十三条 参加新型农村合作医疗的农村居民到各级医疗机构就医时，实行下列方法给予补助：

　　（一）在乡（镇）和县级医疗机构门诊就医时，所报销的医药费由各定点医院垫付。各医院将门诊垫付的部分医药费定期（一个月）送到县卫生局新型农村合作医疗管理办公室审核报销。

　　（二）住院病人医药费先由个人垫付，出院后持《新型农村合作医疗证》、合作医疗专用处方、出院诊断书、医药费收据及明细到所住医院的新型农村合作医疗科进行审核报销。

　　1、各定点医院每月一次（每月的25日一30日）到县卫生局新型农村合作医疗管理办公室审核报销。

　　2、经批准转院到指定的县以上医疗机构诊治的患者出院后持相关资料，直接到县新型合作医疗管理办公室办理补助。

　　（三）确需转院到县以上医疗机构就诊的患者，必须持有县直二级以上医疗机构（县第一医院、县中医院、县第二医愿）约幸院诊断书，并到县合作医疗办公查市技办理时院手续。转上级医院条件：

　　1、县内定点医疗机构无法确诊的疾病：

　　2、县内定点医疗机构无条件治疗的疾病；

　　3、危、重、急病人确需转院抢救的。

　　（四）因事外出发生急诊的患者可就近就医，但3日内必须将详细情况及相关证明报我县新型农村合作医疗管理办公室登记，在病情好转并允许的情况下，转回到患者所在定点医疗机构继续治疗。

　　1、外出打工及上学的参合人员发生疾病可在打工或上学所在地就诊，并在3日内必须将详细情况及相关证明报通榆县新型农村合作医疗管理办公室登记。

　　2、报销需要出院诊断书、病历复印件（加盖公章）、费用清单（加盖公章）、住院收据、合作医疗证等，到县新型农村合作医疗管理办公室审核按规定给予补偿报销。

　　3、门诊医疗费用及在药店购买药品费用不予补偿报销。

　　第七章 服务管理

　　第二十四条 参合农民患者就诊时，定点医疗机构的医务人员必须核对就诊人员的《新型农村合作医疗证》，做到人、证相符，杜绝冒名顶替。冒名就诊的，医务人员有权扣留其《新型农村合作医疗证》，交由县新型农村合作医疗管理办公室按有关规定处理。

　　（一）参合农民患者入院后，医疗机构的合作医疗管理部门要跟踪检查住院治疗情况，杜绝冒名顶替、挂床住院等违规现象发生。参加农村合作医疗人员必须保管好医疗证件，不得转借他人使用。

　　（二）证件不慎丢失、损坏的，应持所在乡村证明在1个月内到县新型农村合作医疗办公室申请补发，工本费自理。

　　（三）凡是因定点医疗机构审查不严，造成医疗费用流失的，由所在医院承担。

　　（四）凡是发现医疗证件转借他人的，视其情节轻重，依法做出处理，构成犯罪的，将依法移送司法机关追究其刑事责

　　第二十五条 定点医疗机构要按照通榆县新型合作医疗有关规定，建立和完善医疗服务各项管理制度和诊疗常规，严格执行国家医疗收费标准。

　　（一）要严格控制新型农村合作医疗自费药品、自费检查项目的使用。参合农民就诊时要使用《吉林省新型农村合作医疗药品目录》（以下简称《药品目录》）中的药品，并在保证患者救治需要的前提下，应从一线药物开始选用。特殊情况必须使用《药品目录》外的药品时，要征求患者或家属同意并签字，同时在处方上注明“自费”字样。

　　（二）要严格掌握《吉林省新型农村合作医疗不予报销诊疗项目范围》（以下简称《不予报销诊疗项目范围》），使用《不予报销诊疗项目范围》的项目时，必须征求患者或家属同意并签字，并在处方上注明“自费”字样。住院处方按照卫生部下发的《处方管理办法》的有关规定，一律使用省新型农村合作医疗管理部门统一监制的复写处方，一式二联，其中一联交给参合农民患者。供新型农村合作医疗审核报销时使用。处方书写要规范，处方药一律使用药品的化学名或常用名（可以标注商品名），不得单独使用商品名。

　　（三）使用新型农村合作医疗基金不予支付的药品、检查、治疗项目、必须事先向参合农民患者告知，经征得患者或家属同意签字后方可使用，并在出院结算清单上单独列示。

　　（四）定点医疗机构不得将新型农村合作医疗不予支付费用的诊疗项目变通为可报销项目，更不允许分解在其他项目中，对于违反上述规定所发生的医药费用由其定点医疗标构承担。

　　第二十六条 病人应服从医生检查、治疗。定点医疗机构应坚持因病施治、合理检查、合理用药、讲究疗效、杜绝浪费。

　　第八章 监督考核

　　第二十七条 新型农村合作医疗基金的使用管理必须坚持以收定支、收支平衡、保障适度、节余留用和公开、公平、公正的原则。

　　第二十八条 县新型农村合作医疗管理委员会要定期向县人大汇报工作，主动接受领导和监督。县新型农村合作医疗管理办公室，每季度张榜公布合作医疗资金的具体收支、使用情况，保证参合农民有在县内医疗机构就医的选择权；对医疗用药、诊疗项目及收费标准的知情权：对使用目录外药品和不予报销诊疗项目的决定权。

　　第二十九条 监察、财政、审计部门定期监督审计，确保资金专款专用、合理使用。县新型农村合作医疗管理委员会要对定点医疗机构加强监督管理。对成绩较差的医疗机构和个人，予以通报批评。对违反本办法规定的，要予以相应的党政纪处分。对多报医疗费、套取资金，占用、挪用医疗资金，未按时将资金存入合作医疗专用帐户，截留、贪污合作医疗专用基金等构成犯罪的，移交司法机关处理。

　　第九章 附则

　　第三十条 本办法由县新型农村合作医疗管理委员会负责解释。本办法自公布之日起施行。